硃砂、鉛丹入中藥致38人鉛中毒　盛唐負責人判5年定讞

台中盛唐、九福中醫診所違法使用硃砂與鉛丹的案件，歷經近6年偵審後定讞。最高法院15日駁回上訴，盛唐負責人呂志霖因供應調劑禁藥等罪判刑5年，另有2年刑期可易服社會勞役；九福醫師洪彰宏判6年，藥商歐國樑判4年2月，欣隆藥業被科罰金70萬元。

案件在2020年爆發，前台中市議長張宏年一家4口服藥後身體不適，檢驗發現血中鉛含量超標，送驗藥品也驗出鉛與汞。偵查擴大後，受害者包括不到5歲幼童，共有38人鉛中毒。這不是成分標示爭議，而是禁藥進入調劑流程後造成多人健康損害。

判決認定的供應鏈從藥商一路進入診所。歐國樑在2017年底販售硃砂給盛唐，並於2016年至2018年間，把硃砂、珍珠粉等中藥材研磨成「珍珠五寶粉」供應九福。2019年10月，他又把鉛丹誤認為硃砂，製成粉末後交給九福，由洪彰宏分裝販售。

鉛丹和硃砂都不是可以任意加入中藥粉包的成分。鉛丹含鉛，硃砂含汞，重金屬在人體累積可能傷害神經、腎臟與造血系統，兒童尤其脆弱。傳統使用歷史不能取代現代毒理與法規管制，診所更不能用自製名稱掩蓋實際成分。

盛唐部分，呂志霖向歐國樑購買硃砂後，裝入標示「朱代粉」的藥罐，供調劑人員加入藥粉。2020年6月再次採購時，歐國樑把鉛丹誤作硃砂，以一台斤4800元售出，呂未察覺而繼續調劑。錯誤辨識與違法使用疊加，讓有毒物質越過多個本應攔截的環節。

一審曾判呂志霖7年6月、洪彰宏7年2月、歐國樑6年，欣隆藥業罰80萬元。台中高分院二審改判呂志霖5年及另2年、洪彰宏6年、歐國樑4年2月，法人罰金降為70萬元；最高法院駁回上訴後，二審結果確定。定讞代表刑事判決已走完通常救濟程序。

對患者而言，判決確定並不會讓重金屬暴露的影響自動消失。鉛中毒可能需要長期追蹤血鉛、腎功能、神經與兒童發展，個別損害程度取決於劑量、時間與身體狀況。刑事責任處理違法行為，醫療追蹤和民事賠償則是不同程序，受害家庭面對的時間通常比法院審理更長。

這起案件也暴露中藥調劑的管理弱點。原料來源、名稱標示、批號、檢驗與調劑紀錄若無法一路追溯，錯誤或違禁成分就可能在患者出現症狀前流通很久。診所不能只信任熟識供應商，藥商也不能以經驗辨識取代檢驗；每一個缺口都可能把風險轉嫁給無法自行檢查藥粉的患者。

民眾服用來路不明的藥粉後若出現腹痛、疲倦、神經症狀或其他不適，應保留藥袋、收據與剩餘藥品並就醫，讓醫師依暴露史判斷是否需要重金屬檢驗。自行停藥或送驗之外，也可向地方衛生局反映來源；完整保存批號和取得時間，能協助追查同批產品。

合格中醫師開立處方也不代表患者完全不必詢問內容。診所應能說明藥材名稱、來源與用法，散裝粉末也應留下可追溯紀錄；患者若被要求購買沒有標示、宣稱可治百病或不願交代成分的自製粉劑，風險已高於一般處方。監管單位對違規紀錄的揭露與跨縣市通報，能讓問題在傷害擴大前被攔下。

38名中毒者讓這起案件超越單一診所的醫療糾紛。禁藥之所以被禁止，是因為風險不能靠業者自行拿捏劑量；把「祖傳」「天然」當成安全保證，正是重金屬能穿過監管的盲點。終審判決確立刑責，也把原料查驗、調劑紀錄與患者知情的責任重新放回醫療提供者手上。